System der Qualitätssicherung

Qualitätssicherung in der Geburtshilfe zur Senkung der Mütter- und Neugeborenensterblichkeit

Die Sterberaten von Müttern und Neugeborenen sind bedeutende Indikatoren für die Qualität der Geburtshilfe. Im Rahmen des Müttergesundheitsprojekts (2005-2010) im Norden Nigerias entwickelten Rotarier ein effektives Modell, um die geburtshilfliche Versorgung zu verbessern und die Sterblichkeitsraten von Müttern und Neugeborenen zu verringern. Die folgende Methodik gibt einen Überblick über die Voraussetzungen und die Funktionsweise des entwickelten Systems der Qualitätssicherung. Das Modell kann in Gesundheitszentren anderer Ländern mit hohen Mütter- und Neugeborenensterblichkeitsraten repliziert und angewendet werden. Es trägt erwiesenermaßen erfolgreich dazu bei, die UN Millenniumsziele 4 und 5 zu erreichen.
Haben Sie Interesse, unser Modell zu replizieren? Kontaktieren Sie uns für weitere Informationen und Details bei der Umsetzung.

Die Prinzipien der Qualitätssicherung

Das System der Qualitätssicherung in der Geburtshilfe basiert auf drei Parametern:

1. Strukturqualität
2. Prozessqualität
3. Ergebnisqualität

Alle drei Parameter sind voneinander abhängig und eng miteinander verbunden. Die Strukturqualität umfasst den Zustand des Gesundheitszentrums: Wasserversorgung, Stromversorgung, Hygienezustände, Anzahl des Personals sowie verfügbare Ausstattung. Die Prozessqualität hängt vorwiegend von einer ausreichenden Struktur ab, benötigt jedoch auch geschultes, tüchtiges und erfahrenes Gesundheitspersonal und professionelle Arbeitsleistung. Sie kann durch fortlaufende Evaluierung der Ergebnisse und Benchmarking erreicht werden. Die erforderlichen Interventionen werden zu sinkenden Krankheits- und Sterberaten von Müttern und Neugeborenen und folglich zu einer besseren Ergebnisqualität führen.

Die Voraussetzungen – qualifiziertes Personal und geeignete Gesundheitszentren

Unser Modell ist darauf ausgerichtet, die Qualität in der Geburtshilfe zu verbessern. Dazu werden erfahrene Gynäkologen gebraucht, die die Umsetzungsprozesse überwachen, medizinische Verfahrensweisen empfehlen und die umgesetzten Maßnahmen und ihre Ergebnisse ständig überprüfen. Das System der Qualitätssicherung beruht auf ständiger Datensammlung und -analyse; auch dazu bedarf es geschulten Personals, z.B. erfahrenen Hebammen, die die Daten erheben und korrekt dokumentieren. Für die Datenanalyse wird ein Statistiker benötigt, der die gesammelten Daten untersucht, auf ihre Plausibilität prüft, analysiert und für den Überprüfungsprozess weiterverarbeitet. Im Einvernehmen mit der (lokalen) Regierung müssen geeignete Krankenhäuser und Gesundheitszentren ausgewählt werden, vorzugsweise in ländlichen Gebieten, da abgelegene Krankenhäuser erfahrungsgemäß schlechter für die Geburtshilfe ausgerüstet sind. Außerdem ist es wichtig, dass die Vorstände der ausgewählten Krankenhäuser die Maßnahmen der Qualitätssicherung voll und ganz unterstützen und daher in den Auswahlprozess mit einbezogen werden.

Datensammlung – geburtsbezogene Daten, Stand der Infrastruktur und Hygienezustand

Um innerhalb des Überprüfungs- und Analyseprozesses Diskretion zu gewährleisten, erhalten alle teilnehmenden Krankenhäuser nach der Datenerhebung eine Code-Nummer. Bei Erhalt der Ergebnisse kann so jedes Krankenhaus ausschließlich seine eigenen Daten identifizieren. Diese Methode fördert ehrliche Kritik und verbessert die Ergebnisse im Benchmarking. In allen mitwirkenden Krankenhäusern wird ein einheitliches Geburtenbuch (maternity record book) benutzt, in dem bei jeder Geburt 16 Geburtsparameter abgefragt und dokumentiert werden, darunter Alter der Patientin, Gestationsalter, Art der Entbindung, Komplikationen während und/oder nach der Entbindung, Geburtsgewicht und APGAR-Wert des Neugeborenen. Diese Daten werden am Ende des Monats in einem Formular zusammengefasst und zeigen so die Gesamtzahl vorgeburtlicher Untersuchungen der Mutter, Anzahl der Geburten und Kaiserschnitte, Fälle von Schwangerschaftsbluthochdruck und die Gesamtzahl der Sterbefälle von Müttern und Neugeborenen. Die Monatsformulare werden gesammelt, kontrolliert und von Ärzten und Hebammen im Projektteam überprüft.

Nicht nur die Erhebung und Überwachung der geburtsbezogenen Daten ist wichtig, sondern auch die Bewertung und Dokumentation der Infrastruktur und der Hygienezustände. Dies geschieht mithilfe eines strukturierten Fragenkatalogs, in dem neutrale Untersuchende (z. B. Projektmitarbeiter) nach verschiedenen Kriterien Punkte vergeben für die Infrastruktur (z.B. die Ausstattung) und die Hygiene. Fünf Einheiten werden evaluiert: Operationssaal, Kreißsaal, Neugeborenenstation, Entbindungsstation, sowie Gesamtzustand des Krankenhauses. Insgesamt werden 37 Kriterien mit 1 (ausgezeichnet) bis 6 (sehr schlecht) bewertet. Aus den Punkten pro Einheit wird die Gesamtpunktzahl für die allgemeine Infrastruktur/Ausstattung und die Hygienezustände ermittelt. Mit der Gesamtpunktzahl erhält man einen umfassenden Eindruck von jedem Krankenhaus und Aufschlüsse über den Zusammenhang zwischen Gesamtpunktzahl und Sterblichkeitsraten von Müttern und Neugeborenen. Sind die Mängel in der Strukturqualität bekannt, können sie durch Bereitstellen von notwendigem Equipment und Verbesserung der Hygienezustände, z.B. durch Schulungen von Gesundheitspersonal, beseitigt werden.

Verbesserung der Prozessqualität

Die Hauptursachen für Erkrankungen und Todesfälle von Müttern sind Eklampsien, schwere Blutungen, hoher Blutdruck und verzögerte Geburt bzw. Geburtsstillstand. Sie lassen sich vermeiden, wenn das Gesundheitspersonal in einem geburtshilflichen Notfall die entsprechenden fundierten Kenntnisse hat. Aus diesem Grund ist die Schulung von Ärzten, Hebammen und Krankenschwestern auf Geburtshilfestationen ein wichtiger Bestandteil im System der Qualitätssicherung. Das Gesundheitspersonal lernt u.a., Eklampsien mit Magnesiumsulfat zu behandeln, Blutungen nach der Geburt zu stillen und mit anti-shock-garments umzugehen. Der Umfang der Schulungen variiert sicherlich von Land zu Land und sollte an die individuellen Probleme und Bedürfnisse des jeweiligen Landes/der jeweiligen Region angepasst werden. Die Verbesserung der Prozessqualität in der Geburtshilfe kann auf andere Problembereiche ausgeweitet werden und z.B. Maßnahmen beinhalten, die einer Mutter-Kind-Übertragung von HIV vorbeugen.

The circle of quality assurance – analyzing data, benchmarking, setting new standards

Es ist ratsam, innerhalb des Projektgebietes mit einer Gynäkologie-Abteilung eines Universitätskrankenhauses zusammenzuarbeiten. Weiterhin sollte ein Institut für Qualitätssicherung in dieser Abteilung etabliert, die Datenerhebungen überwacht und eine enge Zusammenarbeit mit einem Statistiker angestrebt werden. Der Statistiker sortiert und analysiert die gesammelten Daten der teilnehmenden Krankenhäuser und meldet die anonymisierten Ergebnisse an die Krankenhäuser zurück. Halbjährliche Berichte des Statistikers zeigen Veränderungen und Verbesserungen in der Versorgungsqualität als auch verbleibende Probleme auf. Diese Berichte sind die Grundlage für die halbjährlichen Auswertungsbesprechungen (Review Meetings). Bei dieser Sitzung sollten die Beauftragten der teilnehmender Krankenhäuser, wie ein leitender Arzt der Geburtshilfestation und eine Hebamme, teilnehmen. Die Review Meetings dienen dazu, die wesentlichen Probleme anzugehen, die bei der Datenerhebung und den Krankenhausbesichtigungen beobachtet wurden. Durch Entwicklung und Setzen neuer Standards können diese Probleme beseitigt und die Versorgungsqualität auf Geburtshilfestationen verbessert werden.

Nach der Aufnahme neuer und verbesserter Standards beginnt der Kreislauf der Qualitätssicherung erneut mit dem Überprüfen der Vorgänge. Dadurch lassen sich aufkommende Probleme identifizieren, falls nötig neue Standards setzen, die Verfahrensweisen mit den Standards vergleichen und schließlich die Auswirkungen der Verfahren auf das Ergebnis (Mütter- und Neugeborenensterblichkeit) analysieren.

Im Rotary Müttergesundheitsprojekt ist die Implementierung von Qualitätssicherung in der Geburtshilfe ein Bestandteil des ganzheitlichen Ansatzes. Ebenfalls dazu gehören Aufklärungs- und Advocacy-Kampagnen mit unterhaltsamen, lehrreichen Radioserien und Community Dialogen (Dorfversammlungen), eine enge Zusammenarbeit mit traditionellen, religiösen und politischen Führungspersönlichkeiten und Stakeholdern wie Regierungen und NGOs, die Verbesserung der Wasser- und Stromversorgung, die Behandlung von Patientinnen, die an geburtshilflichen Fisteln leiden, sowie ihre Rehabilitation durch Berufsausbildung und Mikrokreditvergabe.

© Hadiza Galadanci, Wolfgang Künzel, Oladapo Shittu, Robert Zinser, Manfred Gruhl, Stefanie Adams:
Obstetric quality assurance to reduce maternal and fetal mortality in Kano and Kaduna State hospitals in Nigeria,
International Journal of Gynecology and Obstetrics 114 (2011) 23–28.